Τι είναι τα εισπνεόμενα φάρμακα για το άσθμα;

Τα εισπνεόμενα φάρμακα είναι εδώ και δεκαετίες η βασική θεραπευτική προσέγγιση για τους ασθενείς με άσθμα. Χρησιμοποιούνται τόσο για την ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα του άσθματος, όσο και για τον έλεγχο της νόσου. 

Τα βασικά τους πλεονεκτήματα είναι πως αποτελούν:

• μία αποτελεσματική θεραπεία και μεταφέρουν άμεσα το φάρμακο στους πνεύμονες 
• τοπική αγωγή μικρότερης δόσης, χωρίς να χρειάζεται ο ασθενής να λαμβάνει χάπια, περιορίζοντας έτσι τις ανεπιθύμητες συστηματικές επιδράσεις (όπως των ψαριών κορτιζόνης).

“Παρά την πληθώρα αποτελεσματικών εισπνεόμενων φαρμάκων, πολλοί ασθενείς με άσθμα υποφέρουν από την απουσία ελέγχου της νόσου”

Τα εισπνεόμενα φάρμακα δεν είναι όλα ίδια μεταξύ τους. Διαφέρουν σχετικά με:

• τις φαρμακευτικές ουσίες που περιέχουν. Μία αδρή διάκριση των ουσιών είναι τα ανακουφιστικά φάρμακα (βρογχοδιασταλτικά) και τα φάρμακα ελέγχου (εισπνεόμενα στεροειδή). Τις τελευταίες δεκαετίες χρησιμοποιούνται ευρέως διπλοί συνδυασμοί εισπνεόμενων φαρμάκων (βρογχοδιασταλτικά και κορτικοστεροειδή) και πρόσφατα τριπλοί συνδυασμοί για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών.
• το είδος της συσκευής χορήγησης. Τέτοιες είναι οι συσκευές: ξηράς σκόνης (DPIs), υπολογισμένης δόσης υπό πίεση (pMDIs) και βραδέως κινούμενου εκνεφώματος (Εικόνα 1).

“Στη θεραπεία του άσθματος είναι καθοριστική η προσεκτική επιλογή τόσο των φαρμακευτικών ουσιών, όσο και της βέλτιστης για τον ασθενή συσκευής χορήγησης”

Ο ρόλος της σωστής τεχνικής λήψης 

Τα εισπνεόμενα φάρμακα πρωτοεμφανίστηκαν στη δεκαετία του 1950 και έκτοτε εξελίσσονται. Σήμερα έχουμε στη διάθεση μας πολλές φαρμακευτικές ουσίες, όσο και συσκευές χορήγησης αυτών, για τους ασθενείς με άσθμα. Η διαπίστωση, λοιπόν, πως αρκετοί ασθενείς με άσθμα παραμένουν χωρίς ικανοποιητικό έλεγχο της νόσου προκαλεί δυσάρεστη έκπληξη.

“Τα συχνότερα αίτια ενός μη ελεγχόμενου άσθματος είναι η μη συμμόρφωση των ασθενών και η λανθασμένη τεχνική λήψης του εισπνεόμενου”

Μεταξύ των ασθματικών ασθενών, ένα μικρό ποσοστό (3-5%) πάσχει από σοβαρό άσθμα, όπου η αγωγή με εισπνεόμενα δεν επαρκεί. Για τους περισσότερους, όμως, ασθματικούς που εμφανίζουν μη ελεγχόμενο άσθμα τα αίτια είναι διαφορετικά, όπως συνηθέστερα η:

• λανθασμένη διάγνωση του άσθματος
• ελλιπής συμμόρφωση, όταν δηλαδή ο ασθενής δεν λαμβάνει το εισπνεόμενο όταν πρέπει (σύμφωνα με τις οδηγίες του ιατρού)
• λανθασμένη τεχνική λήψης του εισπνεόμενου φαρμάκου, όταν δηλαδή ο ασθενής δεν λαμβάνει το εισπνεόμενο σωστά, λόγω λαθών στη χρήση της συσκευής

“Μέχρι και το 70% των ασθενών χρησιμοποιεί λανθασμένα τη συσκευή, χωρίς να το γνωρίζει”

Εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα

Παλαιότερα, ο βρογχόσπασμος θεωρούνταν η αποκλειστική αιτία στένωσης των αεραγωγών στους ασθματικούς ασθενείς. Σήμερα, γνωρίζουμε πως η υποκείμενη φλεγμονή έχει το βασικότερο ρόλο στο άσθμα, με τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα όμως να παραμένουν ένα σημαντικό εργαλείο για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων.

“Τα βρογχοδιασταλτικά εισπνεόμενα προσφέρουν ταχεία ανακούφιση, χωρίς όμως να περιορίζουν τη φλεγμονή του άσθματος” 

Τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα στο άσθμα είναι κυρίως οι β2-διεγέρτες και τα αντιχολινεργικά, και ειδικότερα τα:

• β₂-διεγέρτες βραχείας δράσης (SABAs), όπως η τερβουταλίνη (π.χ. Dracanyl^®) και η σαλβουταμόλη (π.χ. Aerolin^®)

“Η χρήση ενός β₂-διεγέρτη βραχείας δράσης ως μοναδικό φάρμακο για την αντιμετώπιση του άσθματος δεν συστήνεται πλέον”

• εισπνεόμενα αντιχολινεργικά φάρμακα βραχείας δράσης (SAMAs), όπως το βρωμιούχο ιπρατρόπιο (Atrovent^®)
• β₂-διεγέρτες μακράς δράσης (LABAs), όπως η σαλμετερόλη, η φορμοτερόλη, η ιντακατερόλη, η βιλαντερόλη κ.α. Οι β₂-διεγέρτες μακράς δράσης στη θεραπεία του άσθματος χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και όχι ως μοναδική αγωγή.
• αντιχολινεργικά μακράς δράσης (LAMAs), όπως το βρωμιούχο τιοτρόπιο (Spiriva^®), το γλυκοπυρρόνιο (Seebri^®), το ακλιδίνιο (Bretaris^®, Eklira^®) και το αμεκλιδίνιο (Incruse^®). Η χορήγηση του βρωμιούχου τιοτροπίου σε ασθενείς με περισσότερο σοβαρό άσθμα συμπεριλαμβάνεται πλέον στις κατευθυντήριες οδηγίες της GINA. Τα αντιχολινεργικά μακράς δράσης ενδεχομένως έχουν θέση ως πρόσθετη θεραπεία σε ασθματικούς ασθενείς, με περισσότερα δεδομένα να αναμένονται για τον ακριβή τους ρόλο.

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

Αν και αρκετά ετερογενής νόσος, το άσθμα ορίζεται ως μια “χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών”, καταδεικνύοντας το θεμελιώδη ρόλο της φλεγμονής. Συνεπώς, δεν προκαλεί έκπληξη πως τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή φάρμακα κατέχουν τη βασικότερη θέση στη φαρμακολογική θεραπεία του άσθματος. 

“Τα εισπνεόμενα στεροειδή είναι τα βασικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα στον έλεγχο του άσθματος”

Η καθημερινή χρήση των εισπνεόμενων στεροειδών είναι καθοριστική στον έλεγχο του άσθματος. Ειδικότερα:

• ελαττώνει τα συμπτώματα του άσθματος
• περιορίζει τη συχνότητα και τη βαρύτητα των ασθματικών κρίσεων (παροξυσμών)
• μετριάζει τη βρογχική υπεραπαντητικότητα
• βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών με άσθμα

Συχνά χρησιμοποιούμενα εισπνεόμενα στεροειδή για το άσθμα είναι τα:

• βουδεσονίδη (όπως Pulmicort^®, Budiair^®)
• φουροΐκή φλουτικαζόνη
• προπιονική φλουτικαζόνη (όπως Flixotide^®, Fluticapen^®, Bocacort-S^® )
• μπεκλομεθαζόνη (όπως Becotide^®, Respocort^®)
• μομεταζόνη (Asmanex^®)
• φουροϊκή μομεταζόνη
• σικλεσονίδη (Alvesco^®)

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου το εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές δεν επαρκεί για τον ικανοποιητικό έλεγχο του άσθματος, τότε χορηγείται μαζί και ένα βρογχοδιασταλτικό. Εδώ και δεκαετίες σταθεροί συνδυασμοί εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς και β2-διεγέρτη μακράς δράσης (ICS/LABA) έχουν κάνει πιο εύχρηστη την παραπάνω προσέγγιση. Τέτοιοι συνδυασμοί είναι οι:

• βουδεσονίδη με φορμοτερόλη (όπως Pulmoton®, Symbicort®)
• προπιονική φλουτικαζόνη με σαλμετερόλη (όπως Seretide®, Rolenium®)
• μπεκλομεθαζόνη με φορμοτερόλη (Foster®)
• φουροϊκή φλουτικαζόνη και βιλαντερόλη (Relvar®)

"Η φαρμακευτική αγωγή είναι σημαντική αλλά όχι η μοναδική παράμετρος στην αντιμετώπιση του άσθματος. Άλλες παράμετροι είναι η άσκηση, η αποφυγή των παραγόντων που επιδεινώνουν το άσθμα, η θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας και η ειδική ανοσοθεραπεία"

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή φάρμακα και παρενέργειες

Σε αντίθεση με την από του στόματος χορήγηση (χάπια κορτιζόνης), η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών είναι γενικά ασφαλής. Πιθανές παρενέργειες, μπορούν αδρά να διαχωριστούν σε τοπικές (συχνότερες) και συστηματικές (σπανιότερα). 

“Η ασφάλεια των εισπνεόμενων κορτικοειδών είναι σημαντικά υψηλότερη των χαπιών κορτιζόνης”

Οι τοπικές ανεπιθύμητες δράσεις (παρενέργειες) των εισπνεόμενων στεροειδών μπορεί να είναι:

• δυσφωνία (συνήθως βράχνιασμα φωνής) που μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και στους μισούς ασθενείς που λαμβάνουν εισπνεόμενα στεροειδή. Αναστρέφει με τη διακοπή της αγωγής.
• μυκητίαση (συνήθως καντιντίαση) της στοματικής κοιλότητας ή/και του φάρυγγα, που συνήθως αποφεύγεται με καλό ξέπλυμα του στόματος μετά τη χρήση του εισπνεόμενου.

“Ξεπλύνετε καλά το στόμα μετά από χρήση ενός εισπνεόμενου κορτικοειδούς”

Οι συστηματικές επιδράσεις των εισπνεόμενων κορτικοειδών είναι αρκετά σπανιότερες, ειδικά σε χαμηλές - μέτριες δόσεις. Τέτοιες μπορεί να είναι οι:

• ελάττωση της ανάπτυξης κάποιων παιδιών στο ύψος, η οποία φαίνεται να εξαρτάται τόσο από τη φαρμακευτική ουσία, όσο και από τη δόση της
• επίδραση σε υποθαλάμο - υποφύσιο - επινεφριδιακό άξονα σε υψηλές δόσεις
• οφθαλμικές επιπλοκές όπως γλαύκωμα ή καταρράκτης, σε κάποιους ασθενείς που λαμβάνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών
• αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα, με συγκριτικά αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ή απώλειας ελέγχου προϋπάρχοντος σακχαρώδη διαβήτη 
• ενδεχομένως επίδραση αγωγής με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων σε οστικό μεταβολισμό και οστεοπόρωση

Εισπνεόμενα φάρμακα για βήχα

Τα εισπνεόμενα φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά για την αντιμετώπιση του βήχα, αλλά όχι πάντα με επιτυχία. Όπως μπορείτε να βρείτε αναλυτικότερα στο άρθρο του ιστοτόπου για τον βήχα, τα πιθανά αίτια ενός επίμονου βήχα είναι ετερογενή.

“Τα εισπνεόμενα φάρμακα για βήχα έχουν χαμηλή έως μέτρια αποτελεσματικότητα όταν χρησιμοποιούνται αδιακρίτως σε κάθε ασθενή με βήχα”

Έτσι, η θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή φάρμακα θα βοηθήσει συνήθως τους ασθενείς όπου ο βήχας οφείλεται σε φλεγμονή των αεραγωγών. Τέτοιοι είναι οι ασθενείς που πάσχουν από άσθμα ή βήχα ισοδύναμο άσθματος (cough variant asthma) ή ηωσινοφιλική βρογχίτιδα. Παράλληλα, ο μεταλοιμώδης βήχας, που οφείλεται σε ιογενή συνήθως λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, θα περιοριστεί με αγωγή με εισπνεόμενα στεροειδή.

Από την άλλη, ασθενείς στους οποίους ο βήχας που επιμένει οφείλεται σε άλλα αίτια, θα παρουσιάσουν συνήθως μικρή ή καθόλου βελτίωση. Τα εισπνεόμενα στεροειδή, για παράδειγμα, δεν θα περιορίσουν σημαντικά το βήχα που οφείλεται σε νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

“Τα εισπνεόμενα φάρμακα για βήχα, μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά σε συγκεκριμένους αλλά όχι όλους τους ασθενείς”