Τι είναι οι βιολογικοί παράγοντες
Οι βιολογικοί παράγοντες είναι θεραπευτικές ουσίες που παράγονται από ζωντανούς οργανισμούς (π.χ. κύτταρα, βακτήρια, μαγιά) με βιοτεχνολογικές μεθόδους. Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι η μόνη υποκατηγορία των βιολογικών παραγόντων που -στην παρούσα φάση- χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες.
Οι βιολογικοί παράγοντες έχουν προσφέρη σημαντική θεραπευτική βοήθεια καθώς οι ρινικοί πολύποδες μέχρι πρότινος αντιμετωπίζονταν συχνά με κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη) από το στόμα ή και επαναλαμβανόμενα χειρουργεία.
“Τα μονοκλωνικά αντισώματα (monoclonal antibodies, mAbs) είναι τεχνητά αντισώματα που στοχεύουν ειδικά αντιγόνα στο σώμα”
Οι ρινικοί πολύποδες είναι καλοήθεις σχηματισμοί στις ρινικές κοιλότητες και τους κόλπους που προκαλούν ρινική συμφόρηση (μπούκωμα), απώλεια όσφρησης και δυσκολίες στην αναπνοή.
Παραδοσιακά, η θεραπεία των ρινικών πολυπόδων περιοριζόταν σε αγωγή με κορτιζόνη (ρινικά σπρέι ή χάπια) και χειρουργική αντιμετώπιση. Τα τελευταία χρόνια οι βιολογικοί παράγοντες αποτελούν ένα ακόμη πολύτιμο εργαλείο για τους ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα και ρινικούς πολύποδες (CRSwNP).
Οι βιολογικοί παράγοντες διαφοροποιούνται σημαντικά από τις παραδοσιακές θεραπείες. Στοχεύουν ειδικά, συγκεκριμένα ανοσολογικά μονοπάτια και μηχανισμούς που εμπλέκονται στη φλεγμονή των ρινικών πολυπόδων.
Πως δρουν οι βιολογικοί παράγοντες;
Οι ρινικοί πολύποδες χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή και συχνά συνυπάρχουν με άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα ή άλλα νοσήματα. Οι βιολογικοί παράγοντες δρουν περιορίζοντας συγκεκριμένα ανοσολογικά μονοπάτια της φλεγμονής αυτής.
Περισσότερο συγκεκριμένα, οι βιολογικοί παράγοντες δρουν στοχευμένα, παρεμβαίνοντας σε συγκεκριμένες κυτταρικές οδούς του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως η αναστολή κυτταροκινών (όπως IL-4, IL-5), αντισωμάτων (IgE) ή η δέσμευση παθολογικών υποδοχέων.
“Οι βιολογικοί παράγοντες περιορίζουν τη φλεγμονή των ρινικών πολυπόδων”
Τα σημαντικότερα ανοσολογικά μονοπάτια που αποτελούν το στόχο των μονοκλωνικών αντισωμάτων σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες είναι αυτά των:
- Ιντερλευκίνης 5 (IL-5): προάγει την επιβίωση και ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων
- Ιντερλευκινών 4 και 13 (IL-4, IL-13): δρουν προάγοντας την ηωσινοφιλική φλεγμονή
- Ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE): εμπλέκεται στις αλλεργικές αντιδράσεις και την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων
Με το να παρεμβαίνουν στους παραπάνω ανοσολογικούς μηχανισμούς, οι βιολογικοί παράγοντες περιορίζουν την αντίστοιχη φλεγμονή. Αυτό συνεπάγεται την ελάττωση των πολυπόδων και τον περιορισμό των συμπτωμάτων του ασθενούς, όπως το μπούκωμα και την απώλεια όσφρησης.
Στην παρούσα φάση υπάρχουν διάφοροι βιολογικοί παράγοντες με αποδεδειγμένη δράση στους ρινικούς πολύποδες. Περισσότερο συγκεκριμένα, τα εγκεκριμένα μονοκλωνικά αντισώματα για τη θεραπεία των ασθενών με σοβαρή χρόνια ρινοκολπίτιδα και ρινικούς πολύποδες είναι τα παρακάτω.
Omalizumab (Xolair®) και ρινικοί πολυποδες
Η ομαλιζουμάμπη δρα δεσμεύοντας την κυκλοφορούσα ανοσοσφαιρίνη Ε (IgE), η οποία έχει σημαντικό ρόλο στην αλλεργική φλεγμονή. Η δεσμευμένη από την ομαλιζουμάμπη IgE αδυνατεί να συνδεθεί σε ειδικούς υποδοχείς των μαστοκυττάρων και των βασεοφίλων. Αυτό περιορίζει την απελευθέρωση ουσιών που αφενός προάγουν τη φλεγμονή, αφετέρου δρουν στη δημιουργία των πολυπόδων.
“Η IgE παίζει σημαντικό ρόνο σε αρκετές περιπτώσεις αλλεργικών ασθενών με ρινικούς πολύποδες”
Δύο κλινικές μελέτες (POLYP 1 and POLYP 2) (Gevaert et al., 2020) σε συνολικά 265 ασθενείς κατέδειξαν την αποτελεσματικότητα της ομαλιζουμάμπης με:
- ελάττωση μεγέθους ρινικών πολυπόδων
- βελτίωση ρινικής συμφόρησης
- περιορισμό της ανάγκης για λήψη κορτικοστεροειδών
- βελτίωση της ποιότητας ζωής
Οι ρινικοί πολύποδες δεν είναι το μοναδικό νόσημα όπου χρησιμοποιείται το omalizumab. Άλλες ενδείξεις είναι σε ασθενείς με αλλεργικό άσθμα και σε ασθενείς με χρόνια αυθόρμητη κνίδωση (ΧΑΚ). Από τον FDA έχει επίσης λάβει και ένδειξη για τη θεραπεία της τροφικής αλλεργίας.
Mepolizumab (Nucala®) και ρινικοί πολύποδες
Η μεπολιζουμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δρα στοχεύοντας την ιντερλευκίνη-5 (IL-5). Η ιντερλευκίνη 5 έχει ένα σημαντικό ρόλο στην παραγωγή και ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων, τα οποία είναι τα βασικά κύτταρα της ηωσινοφιλικής φλεγμονής. Με τη δράση της, η μεπολιζουμάμπη ελαττώσει τα ηωσινόφιλα που υπάρχουν στο αίμα και τους ιστούς.
“Η ηωσινοφιλική φλεγμονή είναι συχνά υπεύθυνη για την εμφάνιση των ρινικών πολυπόδων”
Στη μελέτη SYNAPSE (Han et al., 2021), οι 206 ασθενείς που έλαβαν mepolizumab (σε σύγκριση με 201 ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο) εμφάνισαν συγκριτικά:
- μείωση ρινικής συμφόρησης
- ελάττωση του μεγέθους των πολυπόδων
- περιορισμός ανάγκης λήψης κορτικοστεροειδών από το στόμα
- βελτίωση ποιότητας ζωής
- ελάττωση της πιθανότητας να χρειαστεί χειρουργείο για τους ρινικούς πολύποδες (30% λιγότεροι ασθενείς χειρουργήθηκαν)
Το mepolizumab έχει επίσης εγκριθεί και χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρό ηωσινοφιλικό άσθμα, με ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειΐτιδα (EGPA) και σε ασθενείς με υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (HES).
Dupilumab (Dupixent®) σε ρινικούς πολύποδες
To ντουπίλουμαμπ, είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο στοχεύει την α υποομάδα του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 4 (anti-IL-4Rα), με αποτέλεσμα να παρεμβάινει στη δράση τόσο της ιντερλευκίνης 4 (IL-4), όσο και της 13 (IL-13.) Οι δύο αυτές ιντερλευκίνες έχουν καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση και ενίσχυση της τύπου 2 φλεγμονής στους ασθενείς με ρινικούς πολύποδες.
“Οι ρινικοί πολύποδες συχνά παρουσιάζουν τύπου 2 φλεγμονή”
Συνοπτικά, η τύπου 2 φλεγμονή χαρακτηρίζεται από τη δράση των κυτταροκινών IL-4, IL-5 και IL-13, καθώς και την ενεργοποίηση Th2 λεμφοκυττάρων, ηωσινόφιλων και μαστοκυττάρων.
Στις μελέτες LIBERTY NP SINUS-24 και LIBERTY NP SINUS-52 (Bachert et al., 2019), οι ασθενείς που έλαβαν dupilumab εμφάνισαν:
- ελάττωση της ρινικής συμφόρησης
- μείωση του μεγέθους των πολυπόδων
- σημαντική βελτίωση της ανοσμίας
- ελάττωση της ανάγκης για χειρουργείο ή κορτικοστεροειδή από το στόμα
- βελτίωση της ποιότητας ζωής
Το dupilumab έχει επίσης εγκριθεί και χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα, με σοβαρό άσθμα με τύπου 2 φλεγμονή και σε ασθενείς με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.
Σε ποιους ασθενείς είναι κατάλληλα τα μονοκλωνικά αντισώματα;
Οι βιολογικοί παράγοντες δεν χορηγούνται με το που διαγνωστούν ρινικοί πολύποδες. Όπως συμβαίνει και με τις άλλες ενδείξεις τους, συνηθέστερα αφορούν ασθενείς όπου η θεραπεία είναι δυσκολότερη. Ειδικότερα, οι ασθενείς που είναι οι πλέον κατάλληλοι για να λάβουν θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα χαρακτηρίζονται από:
- σοβαρότερη νόσο με ελαττωμένη απάντηση στη χορήγηση κορτικοστεροειδών
- ανάγκη για συχνή χρήση κορτικοστεροειδών με συνέπεια παρενέργειες κορτιζόνης
- υποτροπή μετά από χειρουργείο ρινικών πολυπόδων
- συνύπαρξη άλλων νοσημάτων όπως σοβαρό άσθμα ή επιδεινούμενη από ασπιρίνη νόσο του αναπνευστικού (aspirin-exacerbated respiratory disease - AERD)
- φλεγμονή τύπου 2, με υψηλά ηωσινόφιλα ή/και IgE συναφείς ευαισθητοποιήσεις
“Με τη χρήση βιολογικών παραγόντων ο ασθενής απελευθερώνεται από τις παρενέργειες της συχνής λήψης κορτιζόνης”
Περιορισμοί και ανεπιθύμητες δράσεις βιολογικών παραγόντων
Παράλληλα, παρά τα σημαντικά τους πλεονεκτήματα, οι βιολογικοί παράγοντες συνοδεύονται και από περιορισμούς, οι οποίοι θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται υπόψιν. Τέτοιοι είναι οι:
- υψηλό κόστος, στη χώρα μας όχι για τον ασθενή, αλλά για το σύστημα υγείας
- συχνές επισκέψεις στον ιατρό, καθώς τα μονοκλωνικά αντισώματα χορηγούνται ανά 2 ή 4 εβδομάδες
- ετερογένεια στην απάντηση καθώς δεν είναι όλοι οι διαθέσιμοι βιολογικοί παράγοντες εξίσου αποτελεσματικοί σε κάθε ασθενή
- μακροπρόθεσμη ασφάλεια, αν και τα μέχρι σήμερα δεδομένα δείχνουν πως τα μονοκλωνικά αντισώματα σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες είναι καλά ανεκτά
“Η επιλογή βιολογικού παράγοντα σε ρινικούς πολύποδες πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα”
Οι συχνότερες ανεπιθύμητες αντιδράσεις των βιολογικών παραγόντων στη θεραπεία των ρινικών πολυπόδων είναι:
- ήπιες ενοχλήσεις στο σημείο της έγχυσης που είναι και οι συχνότερες (πόνος, ερυθρότητα ή περιορισμένο οίδημα)
- αίσθημα κόπωσης ή κεφαλαλγία
- σπάνια αντιδράσεις υπερευαισθησίας
“Οι πιθανές ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι διαφορετικές για κάθε βιολογικό παράγοντα”
Οι βιολογικοί παράγοντες αποτελούν νέες θεραπείες για τους ασθενείς με σοβαρή χρόνια ρινοκολπίτιδα και ρινικούς πολύποδες. Στους ασθενείς αυτούς επιτρέπουν μία καλή ποιότητα ζωής, χωρίς τις ανεπιθύμητες δράσεις της συνεχούς χρήσης κορτικοστεροειδών ή τα επαναλαμβανόμενα χειρουργεία. Εάν πάσχετε από χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες συμβουλευτείτε τον ιατρό σας για το ενδεχόμενο η θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα να είναι κατάλληλη για εσάς.